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黔西县家庭医生签约服务包(明白卡)

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序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次服务包价格(元)选择服务包具体服务对象名字是否贫困人口
总额公共卫生减免个人应支付实际收费
1基本服务包辖区内常住居民1.建立健康档案为签约服务对象建立(电子)健康档案,并及时更新相关信息,建档档案要实行动态管理。






2.健康宣传指导咨询通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约对象提供个性化健康咨询及指导服务;通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教育活动。





3.健康知识推送服务采用微信或短信等推送方式,推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息。4条/年




4.签约门诊预约服务为签约对象提供家庭医生预约门诊服务。





5.签约转诊服务根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源,帮助预约上级医院专家诊疗。





6.慢性病连续处方服务为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务,并跟踪随访管理。





2儿童服务包辖区内常住的0-6岁儿童1.新生儿家庭访视新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行,同时进行产后访视;为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长,进行体格检查,同时建立《母子健康手册》,发放预防接种证等。建议改成同时记录在“四证合一”本子上。






2.新生儿满月健康管理对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查,对家长进行喂养、发育、防病指导。





3.婴幼儿健康管理在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时,对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估、进行科学喂养(合理膳食)、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规(或血红蛋白)检测;在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。按年龄段提供相应的服务




4.学龄前儿童健康管理为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估,血常规(或血红蛋白)检查和视力筛查,进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。每年一次




5.健康问题处理对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案,给出指导或转诊的建议;对心理行为发育偏异、口腔发育异常、龋齿、视力低下或听力异常等情况的儿童要及时转诊并追踪随访转诊后的结果。按需服务




6.预防接种根据归家预防接种工作规范,对符合条件的适龄儿童进行规范接种。按预防接种程序而定




7.中医药健康管理服务在儿童6、12、18、24、30、36月龄时,为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。按年龄段提供相应的服务




3孕产妇服务包辖区内常住的孕产妇1.早孕建卡管理建立(电子)健康档案,孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》,并进行第1次产前检查。






2.孕产妇健康体检孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎(表面抗原)





3.孕中期健康管理在孕中期(16-20周、21-24周)各开展一次健康教育和指导。对签约孕妇开展健康状况评估。按孕周提供相应的服务




4.孕晚期健康管理在孕晚期(28-36周、37--40周)各开展一次健康教育和指导。开展孕产妇自我监测方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建立督促其酌情增加随访次数。





5.产后健康管理产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。





4老年人服务包辖区内65岁及以上常住居民1.健康评估生活方式和健康状况评估,并根据《老年人生活自理能力评估表》对签约老年人生活自理能力进行评估。1次/年





2.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力和运动功能等进行粗侧判断。1次/年




3.辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图、腹部B超(肝胆胰脾)、胸片检查。1次/年




4.中医药健康管理中医体质辨识和中医药健康保健指导1次/年




5高血压患者服务包辖区内常住的原发性高血压患者1.随访评估提供不少于4次面对面随访,不少于4次免费血压测量,与患者一起制定生活方式改进目标,进行有针对性的健康教育。不少于4次/年





2.分类干预对血压控制满意者正常随访;对血压第一次控制不满意者2周内增加随访;对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院,2周内随访转诊情况。





3.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗侧判断。1次/年




6糖尿病患者服务包辖区内常住的2型糖尿病患者1.随访评估提供不少于4次面对面随访,不少于4次免费血糖测量,与患者一起制定生活方式改进目标,进行有针对性的健康教育。不少于4次/年





2.分类干预对血糖控制满意者正常随访;对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访;对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院,2周内随访转诊情况。





3.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等粗侧判断和足背动脉搏动检查及胸片检查等。1次/年




7严重精神障碍患者服务包辖区内常住居民中诊断明确,在家居住的严重精神障碍患者。1.随访评估不少于4次随访,不少于1次面对面随访,每次随访对患者进行危险性评估。不少于4次/年





2.分类干预按病情需要进行分类干预服务,对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助。





3.体格检查在患者病情许可的情况下,征得监护人与(或)患者本人同意后,每年进行1次健康检查(包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图),可与随访相结合。1次/年




8结核病患者服务包辖区内确诊的常住结核病患者1.第一次入户随访接到上级肺结核患者管理通知单后,72小时内访视,确定督导人员,对居住环境进行评估、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育和防护指导。






2.督导服药和随访管理按规范要求提供督导服药和随访服务、进行分类干预。





3.结案评估当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估。





4.免费药品免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物(由结核病定点医疗机构提供)。





5.密切接触者筛查访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务。





9计生特殊家庭服务包纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭1.健康管理服务计生特殊家庭对象按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。按相应规范服务





2.心理援助特殊家庭心理援助成员联合街道、社区两级计生人员对计生特殊家庭成员实施分类援助。按需服务




10农村建档立卡贫困人群服务包农村建档立卡人口人群1.健康管理服务贫困人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。






2.医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用





11残疾人服务包残疾人1.健康管理服务残疾人按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。按相应规范服务





2.基本康复服务为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务,包括提供康复指导、心理疏导、健康教育和咨询服务等。按需服务




12城乡低保五保人口低保五保人群1.健康管理服务低保五保人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。按相应规范服务





2.医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用按需服务




注:1、计生特殊家庭人员、建档立卡贫困人群、残疾人、低保五保人群,可根据基本公共卫生服务项目重点人群分类特点,签约相应服务包,但服务包内享有服务不可叠加。
    2、本服务包中享有服务所涉及的相关随访表、体检表、转诊表等参照《国家基本公共卫生服务项目(第三版)》中或《严重精神障碍规范管理治疗(2018版)》要求使用的表格。在督导考核过程中,可抽取相应纸质(电子)档案进行查阅。3、如果服务对象是贫困人口(包括已脱贫但继续享受政策、未脱贫)中的一般人群将享受一年四次的免费随访服务。


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